Представление
на присвоение почетного звания
«Почетный гражданин города Перми»

1. Фамилия, имя, отчество		

2. Гражданство	

3. Дата и место рождения	

4. Адрес места жительства (регистрации)		

5. Образование		 

(наименование учебного заведения, специальность, дата поступления и дата окончания)

6. Ученая степень, ученое звание, дата получения		 

7. Какими государственными, ведомственными наградами, наградами органов местного самоуправления и краевых органов государственной власти награжден(а) и даты награждения

8. Общий стаж работы		

9. Стаж работы в коллективе		

10. Дата назначения пенсии		

11. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)

Дата (число, месяц, год)	Наименование организации, должность	Местонахождение
организации	
поступления	увольнения			

				

				

12. Краткое описание достижений и заслуг кандидата		

13. Характеристика с указанием биографических данных		

	

Руководитель организации (общественного
объединения) или председатель общего 
собрания (конференции) коллектива 
работников либо иного органа управления 
организации (общественного объединения)        _______________             ____________________   
                                                                                                          (подпись)                      (расшифровка подписи)
                                                               М.П.

«		»		20		г.