ФОРМА

(орган местного самоуправления
Пермского края, адрес)
(далее - Оператор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение дополнительной социальной выплаты молодой семьей –
участницей мероприятия по обеспечению жильем молодых семей
федерального проекта «Содействие субъектам Российской Федерации
в реализации полномочий по оказанию государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных
услуг» государственной программы Российской Федерации
«Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными
услугами граждан Российской Федерации» при рождении
(усыновлении) одного ребенка

Я,		,
(ФИО, дата рождения)
паспорт серии		№		выдан		
	«		»				г.,	
проживаю по адресу:		;

являющийся (являющаяся) участником государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем 
и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» (далее – государственная программа Российской Федерации), прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка.
Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи:
супруг(-а)		,

(ФИО, дата рождения)
паспорт серии		№		выдан		
	«		»				г.,	
проживает по адресу:		;

дети:
1.		,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть) серия		№		,	
выданное(-ый)	

	«		»				г.,	
проживает по адресу:		;

2.		,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть) серия		№		,	
выданное(-ый)	

	«		»				г.,	
проживает по адресу:		;

3.		,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть) серия		№		,	
выданное(-ый)	

	«		»				г.,	
проживает по адресу:		.

Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка прошу перечислить на банковский счет, открытый на
	,
(ФИО члена молодой семьи)
№ банковского счета		

Полное наименование банка	

Реквизиты банка:
адрес и телефон: 		;

ИНН		;

КПП		;

БИК		;

корреспондентский счет		;

С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их выполнять.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю(-ем) свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку оператором моих (наших) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные свидетельства о браке, а также данных о выданном свидетельстве о праве на получение социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты, сведений о приобретенном (построенном) жилье, сведений о привлечении суммы собственных и заемных средств для приобретения (строительства) жилья с целью предоставления дополнительной социальной выплаты, предназначенной молодой семье – участнице государственной программы «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование, передачу, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня его отзыва в письменной форме.

1.						,	
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)		
2.						.	
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)		

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8. 	;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

«		»		20		г.	

	/		/	
(подпись)		(Ф.И.О.)	

	/		/	
(подпись)		(Ф.И.О.)	

Молодая семья реализовала свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного

строительства от «		»		20		г. №		, выданное за счет	
средств, предусмотренных на реализацию государственной программы Российской

Федерации в 20		г.	

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«		»		20		г.	

	/		/		
(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(расшифровка подписи)