Департамент земельных
отношений администрации
города Перми
от	
(Ф.И.О. - для заявителя - физического
лица, наименование, ОГРН, ИНН -
для заявителя - юридического лица)

(Ф.И.О. представителя заявителя,
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)

Паспортные данные (для граждан,
указываются данные заявителя):
серия		, №		,	
выдан	«		»		20		г.,	
кем	

Место жительства, место
нахождения заявителя:
614		, Пермский край, город Пермь	
район	

улица	

дом (корпус)	

квартира (офис)	

Почтовый адрес, адрес электронной почты:

Контактные телефоны заявителя
(и представителя заявителя,
в случае если с заявлением
обращается представитель
заявителя):

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка (части 

земельного участка) площадью		кв. м с кадастровым номером

	, расположенный по адресу:		.	
Цель использования земель или земельного участка (части земельного участка):

	.

Срок использования земель или земельного участка (части земельного участка)
	.

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление	

	.

Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги:
		по  почте по указанному адресу;	

		В МФЦ;	

Приложение:
	.

(дата, подпись заявителя)

(Ф.И.О., подпись специалиста,
ответственного за регистрацию
заявлений)